为群众织牢织密健康保障网 大病保险的保山实践

保山市医保服务中心便民服务办事大厅　　

　　一旦出现重大疾病，患者家庭将带来极大负担。随着大病医疗保险制度的实施，越来越多的群众正在从中受益，一个个濒临绝望的家庭再次重燃希望。

　　位于云南省西南部的保山市，下辖5个县市区中，就有隆阳、施甸、龙陵和昌宁等4县区属于滇西集中连片贫困地区。

　　一个不争的事实是，对于保山这种辖区贫困面大，基础设施滞后的地区来说，实施大病保险更显得尤为重要。

　　近年来，保山市人民政府、保山市医疗保障部门在大病医疗保险领域进行了积极有效的探索和实践，为群众织牢织密健康保障网。

　　2015年至2019年7月，全市163988人次的参保人获得了中国人寿提供的大病保险理赔服务，理赔金额达52587.69万元。

　　毫无疑问，大病保险的托底保障功能，在减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题上，发挥了重要作用。

保山市大病保险合署办工作人员到建档立卡贫困户家中走访慰问

　　不断扩大保险供给助力健康扶贫

　　国际上有个通用概念——家庭灾难性医疗支出，就是将一个家庭的总收入减去家庭必需的食品等生活支出作为分母，这个家庭某个年度内累计的医疗支出作为分子，其比值如果大于或等于40%，就意味着这个家庭发生了灾难性医疗支出。

　　在我国，贫困人口是抵御风险能力较低的弱势群体，因灾致贫、因灾返贫仍是当前制约人口脱贫致富的主要原因之一，也是各级党委、政府十分关注且与群众利益攸关的重大民生问题。

　　“通过实施大病保险，保山市进一步完善了医疗保险制度，提高医疗保障水平，减轻了参保人员患重大疾病和发生高额医疗费用的经济负担。”保山市医疗保险服务中心主任陈燕告诉本报记者。

　　统计数据显示，2015年—2019年7月，保山城镇职工、城乡居民共有163988人次获取大病保险52587.69万元的保障，次均保障金额3206.8元。

　　贯彻落实健康扶贫“30”条，实施健康扶贫工程，是“十三五”时期打赢脱贫攻坚战、实现农村贫困人口脱贫的一项重要的超常规举措。

　　通过对城乡居民建档立卡贫困人口实行大病保险待遇“降准提限”的倾斜政策，保山市累计为15156人次建档立卡贫困人口提供了4019.28万元的大病保障，次均保障2651.94元。

　　与此同时，保山市采取了一系列措施对建档立卡户实行倾斜政策，最大限度解决群众因大病致贫返贫的问题，确保建档立卡贫困人口通过基本医疗保险、大病保险的实际住院报销比例达到70%以上。

　　一方面，大病保险报销的起付标准降低50%，由8000元降至4000元，另一方面，将报销比例起付标准由正常报销比例的50%提高20个百分点，达到70%，再有就是将大病保险的年度最高支付限额提高50%，由20万元提高至30万元。

　　“探索大病保险一直以来是保山市人民政府、保山市医疗保障部门和中国人寿的一项重要工作任务。在脱贫攻坚战中，保险扶贫正成为金融扶贫中不可缺少的重要角色。”

　　中国人寿保山分公司党委书记、总经理吴加玉表示，依托规模优势，公司与医保部门把大病保险作为脱贫攻坚战的主攻方向，不断扩大保险供给，积极助力健康扶贫。

　　2016年，中国人寿保山分公司为原新农合建档立卡贫困户累计赔付469人次，赔付金额87.74万元。今年1月—7月，已经为城乡居民建档立卡贫困户累计赔付4213人次，赔付金额达1378.26万元。

　　王女士在2016年因电热毯短路引发火灾导致全身多处烧伤，先后在保山和昆明进行抢救治疗，医疗总费用累计207232.13元，新农合基本医疗保险报销101689.89元，个人自付103895.44元。

　　如果只是按普通人员报销计算大病理赔金额应为75041.64元，但是按照2016年大病保险精准扶贫政策计算，王女士获得大病保险理赔金额78798.5元，理赔金额增加3756.86元。

　　“一站式”结算系统使报销流程得到简化

　　自2015年中国人寿保山分公司开始承办保山市大病保险业务以来，与保山市医疗保险服务中心共享中国人寿调查系统平台，异地就医核查3天至5天即可完成，异地就医调查时效大幅提升，调查成效初显。

　　根据大病保险项目招标协议，该公司配置了大病保险专属服务团队，分别派驻在保山市11个大病服务网点内开展服务工作，并组建了专业的核查队伍，联合医保部门进行医疗巡查与外伤和异地案件核查。

　　“利用中国人寿的业务网络优势，双方协作开展异地就医大额医疗费用核查，打击医疗保险欺诈骗保行为。”

　　陈燕介绍，建立意外伤害住院全面核查制度，由医保经办机构委托中国人寿保山分公司对参保人发生的意外伤害住院进行调查，防止具有第三方支付责任或其他不属于医保政策支付范畴的医疗费用混入医保支付。

　　数据表明，2016年至2018年共调查34483件次，拒付结算3647件次，涉及医疗费用5404.29万元，其中，涉及基本医疗4090.24万元，大病保险1160.09万元。

　　为完善信息系统建设，双方还协作投入资金研发保山市医疗保险智能审核系统，实现对定点医疗机构、执业医师、参保人等的医疗和就医行为的全程监控。

　　经过双方的努力，报销流程也得到了简化。在城乡居民整合以前，新型农村合作医疗大病补充医疗保险结算流程手续繁琐，出院结算需要由患者个人先行垫付，在满足基本医疗结算后，个人自付金额仍能满足扣除大病起付线5000元的结算单，再由患者本人提交相应出入院结算材料以及个人身份证、银行卡信息至各县(市、区)大病合署办公室服务网点办理手工结算。

　　为满足参合农民即时结算的需要，减轻参合农民负担，中国人寿保山分公司自2016年9月起试行新农合“一站式”结算系统。在2017年城乡居民整合后，正式在辖内各级定点医疗机构上线城乡居民“一站式”结算系统。系统上线后，大病保险结算实现了患者在出院结算时，基本医疗与大病保险的同步报销。

　　经办服务能力和服务效率得到进一步提高

　　今年5月初，一个令人欣喜的消息传来：中国人寿保山分公司大病保险信息系统和保山市医保局医疗保险信息系统实时对接。

　　此举使得该公司实现了借助中间平台直接推送理赔数据的操作，该项工作的落实对大幅提高理赔工作效率起到了至关重要的作用。

　　在吴加玉看来，双方信息系统实现对接，在节约人力、时间成本的同时确保结算数据的准确性，也为公司大病保险业务经营及商业医疗保险“一站式”决算奠定了基础。

　　通过系统对接，实现基本医疗保险、大病保险的即时结算，免除了参保患者垫付医疗费用的经济压力和来回医保经办机构和保险公司报账的麻烦。

　　实际上，作为保山市大病保险业务的承办机构，中国人寿保山分公司这些年来一直在提高理赔效率的道路上奔跑。

　　2018年6月，公司大病赔款统一由省级公司进行集中支付，针对付款对象为个人的简单案件或特殊待支付案件，可以实现隔日赔付到被保险人账户。此项工作的开展，大大地提高了支付效率，缩短赔付周期。

　　“我在公司没有办公室。”看着本报记者疑惑的眼神，中国人寿保山分公司健康保险部经理赵德畅解释说，因为合署办公，他的办公室设在了医保中心。

　　中国人寿保山分公司在保山市政务服务中心大楼租下两间办公室及业务培训教室，每年花去的租金等费用将近20万元。投入真金白银的目的，就是为了让理赔速度更高效。

　　随着办公室的整体搬迁，赵德畅和他的几名同事，来到这个离公司近5公里的地点上班，一晃已经好几年。

　　“合署办公建立起对基本医疗保险、大病保险医疗违规费用共同核查制度，提高了对医疗保险领域欺诈骗保行为查处力度和效果，对保证医保基金安全起到积极作用。”

　　陈燕认为，通过开展合署办公，依托中国人寿提供的合署办公人员，部分解决了保山医保经办机构经办人员不足的问题，进一步提高了保山医疗保险的经办服务能力和服务效率。（记者 彭波 张红波）